ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38621

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ ชุมชน --ออกเยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 20-07-2569 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 23-07-2569 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปิยวรรณ จันทร์เจริญ 2. สุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์ 3. สำเนียง พงษ์แพทย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน