ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38631

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชุมชนพลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ อื่นๆ --คัดกรอง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 21-07-2569 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 2. น.ส.นัทฐินีย์ สุริยโสภา 3. นางจิตสุภา ไสยจิตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

พีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน