ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 38632

วันที่ประเมิน 22/07/2569

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-ม8

เพื่อ ชุมชน --คัดกรอง มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2569 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-07-2569 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุพัตรา บุญพรมมา 2. ธิดารัตน์ 3. นัฐธินีย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน