403Webshell
Server IP : 182.53.201.61  /  Your IP : 216.73.217.175
Web Server : Apache/2.2.15 (Fedora)
System : Linux km10.dyndns.org 2.6.31.5-127.fc12.i686.PAE #1 SMP Sat Nov 7 21:25:57 EST 2009 i686
User : apache ( 48)
PHP Version : 5.3.3
Disable Function : NONE
MySQL : ON  |  cURL : ON  |  WGET : ON  |  Perl : ON  |  Python : ON  |  Sudo : ON  |  Pkexec : ON
Directory :  /var/www/html/RM/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Command :


[ Back ]     

Current File : /var/www/html/RM/index.html
<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN" "http://www.w3c.org/TR/1999/REC-html401-19991224/loose.dtd">
<!-- saved from url=(0052)http://banbunghospital.com/internal/rm2009/index.php -->
<HTML xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><HEAD>
<TITLE>รายงานความเสี่ยง</TITLE>
<META content="text/html; charset=windows-874" http-equiv=Content-Type><LINK 
rel=stylesheet type=text/css href="index_files/mm_health_nutr.css">
<SCRIPT language=JavaScript type=text/javascript>
//--------------- LOCALIZEABLE GLOBALS ---------------
var d=new Date();
var monthname=new Array("January","February","March","April","May","June","July","August","September","October","November","December");
//Ensure correct for language. English is "January 1, 2004"
var TODAY = monthname[d.getMonth()] + " " + d.getDate() + ", " + d.getFullYear();
//---------------   END LOCALIZEABLE   ---------------
</SCRIPT>

<SCRIPT language=JavaScript>
function validate() {
var theMessage = "กรอกข้อมูลไม่ครบ: \n-----------------------------------\n";
var noErrors = theMessage

if (document.form1.ploplem.value=="") {
theMessage = theMessage + "\n กรุณากรอกข้อมูลในช่อง เหตุการณ์ + การแก้ไขปัญหาเบื้องต้น ด้วยครับ" ;
}

// If no errors, submit the form
if (theMessage == noErrors) {
return true;

} else {

// If errors were found, show alert message
alert(theMessage);
return false;
}
}
function MM_jumpMenu(targ,selObj,restore){ //v3.0
  eval(targ+".location='"+selObj.options[selObj.selectedIndex].value+"'");
  if (restore) selObj.selectedIndex=0;
}
</SCRIPT>

<SCRIPT language=JavaScript>
var datePickerDivID = "datepicker";
var iFrameDivID = "datepickeriframe";

var dayArrayShort = new Array('Su', 'Mo', 'Tu', 'We', 'Th', 'Fr', 'Sa');
var dayArrayMed = new Array('Sun', 'Mon', 'Tue', 'Wed', 'Thu', 'Fri', 'Sat');
var dayArrayLong = new Array('Sunday', 'Monday', 'Tuesday', 'Wednesday', 'Thursday', 'Friday', 'Saturday');
var monthArrayShort = new Array('Jan', 'Feb', 'Mar', 'Apr', 'May', 'Jun', 'Jul', 'Aug', 'Sep', 'Oct', 'Nov', 'Dec');
var monthArrayMed = new Array('Jan', 'Feb', 'Mar', 'Apr', 'May', 'June', 'July', 'Aug', 'Sept', 'Oct', 'Nov', 'Dec');
var monthArrayLong = new Array('January', 'February', 'March', 'April', 'May', 'June', 'July', 'August', 'September', 'October', 'November', 'December');
 
// these variables define the date formatting we're expecting and outputting.
// If you want to use a different format by default, change the defaultDateSeparator
// and defaultDateFormat variables either here or on your HTML page.
var defaultDateSeparator = "/";        // common values would be "/" or "."
var defaultDateFormat = "mdy"    // valid values are "mdy", "dmy", and "ymd"
var dateSeparator = defaultDateSeparator;
var dateFormat = defaultDateFormat;

function displayDatePicker(dateFieldName, displayBelowThisObject, dtFormat, dtSep)
{
  var targetDateField = document.getElementsByName (dateFieldName).item(0);
 
  // if we weren't told what node to display the datepicker beneath, just display it
  // beneath the date field we're updating
  if (!displayBelowThisObject)
    displayBelowThisObject = targetDateField;
 
  // if a date separator character was given, update the dateSeparator variable
  if (dtSep)
    dateSeparator = dtSep;
  else
    dateSeparator = defaultDateSeparator;
 
  // if a date format was given, update the dateFormat variable
  if (dtFormat)
    dateFormat = dtFormat;
  else
    dateFormat = defaultDateFormat;
 
  var x = displayBelowThisObject.offsetLeft;
  var y = displayBelowThisObject.offsetTop + displayBelowThisObject.offsetHeight ;
 
  // deal with elements inside tables and such
  var parent = displayBelowThisObject;
  while (parent.offsetParent) {
    parent = parent.offsetParent;
    x += parent.offsetLeft;
    y += parent.offsetTop ;
  }
 
  drawDatePicker(targetDateField, x, y);
}


/**
Draw the datepicker object (which is just a table with calendar elements) at the
specified x and y coordinates, using the targetDateField object as the input tag
that will ultimately be populated with a date.

This function will normally be called by the displayDatePicker function.
*/
function drawDatePicker(targetDateField, x, y)
{
  var dt = getFieldDate(targetDateField.value );
 
  // the datepicker table will be drawn inside of a <div> with an ID defined by the
  // global datePickerDivID variable. If such a div doesn't yet exist on the HTML
  // document we're working with, add one.
  if (!document.getElementById(datePickerDivID)) {
    // don't use innerHTML to update the body, because it can cause global variables
    // that are currently pointing to objects on the page to have bad references
    //document.body.innerHTML += "<div id='" + datePickerDivID + "' class='dpDiv'></div>";
    var newNode = document.createElement("div");
    newNode.setAttribute("id", datePickerDivID);
    newNode.setAttribute("class", "dpDiv");
    newNode.setAttribute("style", "visibility: hidden;");
    document.body.appendChild(newNode);
  }
 
  // move the datepicker div to the proper x,y coordinate and toggle the visiblity
  var pickerDiv = document.getElementById(datePickerDivID);
  pickerDiv.style.position = "absolute";
  pickerDiv.style.left = x + "px";
  pickerDiv.style.top = y + "px";
  pickerDiv.style.visibility = (pickerDiv.style.visibility == "visible" ? "hidden" : "visible");
  pickerDiv.style.display = (pickerDiv.style.display == "block" ? "none" : "block");
  pickerDiv.style.zIndex = 10000;
 
  // draw the datepicker table
  refreshDatePicker(targetDateField.name, dt.getFullYear(), dt.getMonth(), dt.getDate());
}


/**
This is the function that actually draws the datepicker calendar.
*/
function refreshDatePicker(dateFieldName, year, month, day)
{
  // if no arguments are passed, use today's date; otherwise, month and year
  // are required (if a day is passed, it will be highlighted later)
  var thisDay = new Date();
 
  if ((month >= 0) && (year > 0)) {
    thisDay = new Date(year, month, 1);
  } else {
    day = thisDay.getDate();
    thisDay.setDate(1);
  }
 
  // the calendar will be drawn as a table
  // you can customize the table elements with a global CSS style sheet,
  // or by hardcoding style and formatting elements below
  var crlf = "\r\n";
  var TABLE = "<table cols=7 class='dpTable'>" + crlf;
  var xTABLE = "</table>" + crlf;
  var TR = "<tr class='dpTR'>";
  var TR_title = "<tr class='dpTitleTR'>";
  var TR_days = "<tr class='dpDayTR'>";
  var TR_todaybutton = "<tr class='dpTodayButtonTR'>";
  var xTR = "</tr>" + crlf;
  var TD = "<td class='dpTD' onMouseOut='this.className=\"dpTD\";' onMouseOver=' this.className=\"dpTDHover\";' ";    // leave this tag open, because we'll be adding an onClick event
  var TD_title = "<td colspan=5 class='dpTitleTD'>";
  var TD_buttons = "<td class='dpButtonTD'>";
  var TD_todaybutton = "<td colspan=7 class='dpTodayButtonTD'>";
  var TD_days = "<td class='dpDayTD'>";
  var TD_selected = "<td class='dpDayHighlightTD' onMouseOut='this.className=\"dpDayHighlightTD\";' onMouseOver='this.className=\"dpTDHover\";' ";    // leave this tag open, because we'll be adding an onClick event
  var xTD = "</td>" + crlf;
  var DIV_title = "<div class='dpTitleText'>";
  var DIV_selected = "<div class='dpDayHighlight'>";
  var xDIV = "</div>";
 
  // start generating the code for the calendar table
  var html = TABLE;
 
  // this is the title bar, which displays the month and the buttons to
  // go back to a previous month or forward to the next month
  html += TR_title;
  html += TD_buttons + getButtonCode(dateFieldName, thisDay, -1, "&lt;") + xTD;
  html += TD_title + DIV_title + monthArrayLong[ thisDay.getMonth()] + " " + thisDay.getFullYear() + xDIV + xTD;
  html += TD_buttons + getButtonCode(dateFieldName, thisDay, 1, "&gt;") + xTD;
  html += xTR;
 
  // this is the row that indicates which day of the week we're on
  html += TR_days;
  for(i = 0; i < dayArrayShort.length; i++)
    html += TD_days + dayArrayShort[i] + xTD;
  html += xTR;
 
  // now we'll start populating the table with days of the month
  html += TR;
 
  // first, the leading blanks
  for (i = 0; i < thisDay.getDay(); i++)
    html += TD + "&nbsp;" + xTD;
 
  // now, the days of the month
  do {
    dayNum = thisDay.getDate();
    TD_onclick = " onclick=\"updateDateField('" + dateFieldName + "', '" + getDateString(thisDay) + "');\">";
    
    if (dayNum == day)
      html += TD_selected + TD_onclick + DIV_selected + dayNum + xDIV + xTD;
    else
      html += TD + TD_onclick + dayNum + xTD;
    
    // if this is a Saturday, start a new row
    if (thisDay.getDay() == 6)
      html += xTR + TR;
    
    // increment the day
    thisDay.setDate(thisDay.getDate() + 1);
  } while (thisDay.getDate() > 1)
 
  // fill in any trailing blanks
  if (thisDay.getDay() > 0) {
    for (i = 6; i > thisDay.getDay(); i--)
      html += TD + "&nbsp;" + xTD;
  }
  html += xTR;
 
  // add a button to allow the user to easily return to today, or close the calendar
  var today = new Date();
  var todayString = "Today is " + dayArrayMed[today.getDay()] + ", " + monthArrayMed[ today.getMonth()] + " " + today.getDate();
  html += TR_todaybutton + TD_todaybutton;
  html += "<button class='dpTodayButton' onClick='refreshDatePicker(\"" + dateFieldName + "\");'>this month</button> ";
  html += "<button class='dpTodayButton' onClick='updateDateField(\"" + dateFieldName + "\");'>close</button>";
  html += xTD + xTR;
 
  // and finally, close the table
  html += xTABLE;
 
  document.getElementById(datePickerDivID).innerHTML = html;
  // add an "iFrame shim" to allow the datepicker to display above selection lists
  adjustiFrame();
}


/**
Convenience function for writing the code for the buttons that bring us back or forward
a month.
*/
function getButtonCode(dateFieldName, dateVal, adjust, label)
{
  var newMonth = (dateVal.getMonth () + adjust) % 12;
  var newYear = dateVal.getFullYear() + parseInt((dateVal.getMonth() + adjust) / 12);
  if (newMonth < 0) {
    newMonth += 12;
    newYear += -1;
  }
 
  return "<button class='dpButton' onClick='refreshDatePicker(\"" + dateFieldName + "\", " + newYear + ", " + newMonth + ");'>" + label + "</button>";
}


/**
Convert a JavaScript Date object to a string, based on the dateFormat and dateSeparator
variables at the beginning of this script library.
*/
function getDateString(dateVal)
{
  var dayString = "00" + dateVal.getDate();
  var monthString = "00" + (dateVal.getMonth()+1);
  dayString = dayString.substring(dayString.length - 2);
  monthString = monthString.substring(monthString.length - 2);
 
  switch (dateFormat) {
    case "dmy" :
      return dayString + dateSeparator + monthString + dateSeparator + dateVal.getFullYear();
    case "ymd" :
      return dateVal.getFullYear() + dateSeparator + monthString + dateSeparator + dayString;
    case "mdy" :
    default :
      return monthString + dateSeparator + dayString + dateSeparator + dateVal.getFullYear();
  }
}


/**
Convert a string to a JavaScript Date object.
*/
function getFieldDate(dateString)
{
  var dateVal;
  var dArray;
  var d, m, y;
 
  try {
    dArray = splitDateString(dateString);
    if (dArray) {
      switch (dateFormat) {
        case "dmy" :
          d = parseInt(dArray[0], 10);
          m = parseInt(dArray[1], 10) - 1;
          y = parseInt(dArray[2], 10);
          break;
        case "ymd" :
          d = parseInt(dArray[2], 10);
          m = parseInt(dArray[1], 10) - 1;
          y = parseInt(dArray[0], 10);
          break;
        case "mdy" :
        default :
          d = parseInt(dArray[1], 10);
          m = parseInt(dArray[0], 10) - 1;
          y = parseInt(dArray[2], 10);
          break;
      }
      dateVal = new Date(y, m, d);
    } else if (dateString) {
      dateVal = new Date(dateString);
    } else {
      dateVal = new Date();
    }
  } catch(e) {
    dateVal = new Date();
  }
 
  return dateVal;
}


/**
Try to split a date string into an array of elements, using common date separators.
If the date is split, an array is returned; otherwise, we just return false.
*/
function splitDateString(dateString)
{
  var dArray;
  if (dateString.indexOf("/") >= 0)
    dArray = dateString.split("/");
  else if (dateString.indexOf(".") >= 0)
    dArray = dateString.split(".");
  else if (dateString.indexOf("-") >= 0)
    dArray = dateString.split("-");
  else if (dateString.indexOf("\\") >= 0)
    dArray = dateString.split("\\");
  else
    dArray = false;
 
  return dArray;
}

/**
Update the field with the given dateFieldName with the dateString that has been passed,
and hide the datepicker. If no dateString is passed, just close the datepicker without
changing the field value.

Also, if the page developer has defined a function called datePickerClosed anywhere on
the page or in an imported library, we will attempt to run that function with the updated
field as a parameter. This can be used for such things as date validation, setting default
values for related fields, etc. For example, you might have a function like this to validate
a start date field:

function datePickerClosed(dateField)
{
  var dateObj = getFieldDate(dateField.value);
  var today = new Date();
  today = new Date(today.getFullYear(), today.getMonth(), today.getDate());
 
  if (dateField.name == "StartDate") {
    if (dateObj < today) {
      // if the date is before today, alert the user and display the datepicker again
      alert("Please enter a date that is today or later");
      dateField.value = "";
      document.getElementById(datePickerDivID).style.visibility = "visible";
      adjustiFrame();
    } else {
      // if the date is okay, set the EndDate field to 7 days after the StartDate
      dateObj.setTime(dateObj.getTime() + (7 * 24 * 60 * 60 * 1000));
      var endDateField = document.getElementsByName ("EndDate").item(0);
      endDateField.value = getDateString(dateObj);
    }
  }
}

*/
function updateDateField(dateFieldName, dateString)
{
  var targetDateField = document.getElementsByName (dateFieldName).item(0);
  if (dateString)
    targetDateField.value = dateString;
 
  var pickerDiv = document.getElementById(datePickerDivID);
  pickerDiv.style.visibility = "hidden";
  pickerDiv.style.display = "none";
 
  adjustiFrame();
  targetDateField.focus();
 
  // after the datepicker has closed, optionally run a user-defined function called
  // datePickerClosed, passing the field that was just updated as a parameter
  // (note that this will only run if the user actually selected a date from the datepicker)
  if ((dateString) && (typeof(datePickerClosed) == "function"))
    datePickerClosed(targetDateField);
}


/**
Use an "iFrame shim" to deal with problems where the datepicker shows up behind
selection list elements, if they're below the datepicker. The problem and solution are
described at:

http://dotnetjunkies.com/WebLog/jking/archive/2003/07/21/488.aspx
http://dotnetjunkies.com/WebLog/jking/archive/2003/10/30/2975.aspx
*/
function adjustiFrame(pickerDiv, iFrameDiv)
{
  // we know that Opera doesn't like something about this, so if we
  // think we're using Opera, don't even try
  var is_opera = (navigator.userAgent.toLowerCase().indexOf("opera") != -1);
  if (is_opera)
    return;
  
  // put a try/catch block around the whole thing, just in case
  try {
    if (!document.getElementById(iFrameDivID)) {
      // don't use innerHTML to update the body, because it can cause global variables
      // that are currently pointing to objects on the page to have bad references
      //document.body.innerHTML += "<iframe id='" + iFrameDivID + "' src='javascript:false;' scrolling='no' frameborder='0'>";
      var newNode = document.createElement("iFrame");
      newNode.setAttribute("id", iFrameDivID);
      newNode.setAttribute("src", "javascript:false;");
      newNode.setAttribute("scrolling", "no");
      newNode.setAttribute ("frameborder", "0");
      document.body.appendChild(newNode);
    }
    
    if (!pickerDiv)
      pickerDiv = document.getElementById(datePickerDivID);
    if (!iFrameDiv)
      iFrameDiv = document.getElementById(iFrameDivID);
    
    try {
      iFrameDiv.style.position = "absolute";
      iFrameDiv.style.width = pickerDiv.offsetWidth;
      iFrameDiv.style.height = pickerDiv.offsetHeight ;
      iFrameDiv.style.top = pickerDiv.style.top;
      iFrameDiv.style.left = pickerDiv.style.left;
      iFrameDiv.style.zIndex = pickerDiv.style.zIndex - 1;
      iFrameDiv.style.visibility = pickerDiv.style.visibility ;
      iFrameDiv.style.display = pickerDiv.style.display;
    } catch(e) {
    }
 
  } catch (ee) {
  }
 
}
</SCRIPT>

<STYLE>
BODY {
	FONT-FAMILY: Verdana, Tahoma, Arial, Helvetica, sans-serif; FONT-SIZE: 0.8em
}
.dpDiv {
	
}
.dpTable {
	BORDER-BOTTOM: #aaaaaa 1px solid; TEXT-ALIGN: center; BORDER-LEFT: #aaaaaa 1px solid; BACKGROUND-COLOR: #ece9d8; FONT-FAMILY: Tahoma, Arial, Helvetica, sans-serif; COLOR: #505050; FONT-SIZE: 12px; BORDER-TOP: #aaaaaa 1px solid; BORDER-RIGHT: #aaaaaa 1px solid
}
.dpTR {
	
}
.dpTitleTR {
	
}
.dpDayTR {
	
}
.dpTodayButtonTR {
	
}
.dpTD {
	BORDER-BOTTOM: #ece9d8 1px solid; BORDER-LEFT: #ece9d8 1px solid; BORDER-TOP: #ece9d8 1px solid; BORDER-RIGHT: #ece9d8 1px solid
}
.dpDayHighlightTD {
	BORDER-BOTTOM: #aaaaaa 1px solid; BORDER-LEFT: #aaaaaa 1px solid; BACKGROUND-COLOR: #cccccc; BORDER-TOP: #aaaaaa 1px solid; BORDER-RIGHT: #aaaaaa 1px solid
}
.dpTDHover {
	BORDER-BOTTOM: #888888 1px solid; BORDER-LEFT: #888888 1px solid; BACKGROUND-COLOR: #aca998; COLOR: red; BORDER-TOP: #888888 1px solid; CURSOR: pointer; BORDER-RIGHT: #888888 1px solid
}
.dpTitleTD {
	
}
.dpButtonTD {
	
}
.dpTodayButtonTD {
	
}
.dpDayTD {
	BORDER-BOTTOM: #aaaaaa 1px solid; BORDER-LEFT: #aaaaaa 1px solid; BACKGROUND-COLOR: #cccccc; COLOR: white; BORDER-TOP: #aaaaaa 1px solid; BORDER-RIGHT: #aaaaaa 1px solid
}
.dpTitleText {
	COLOR: gray; FONT-SIZE: 12px; FONT-WEIGHT: bold
}
.dpDayHighlight {
	FONT-WEIGHT: bold
}
.dpButton {
	PADDING-BOTTOM: 0px; PADDING-LEFT: 0px; PADDING-RIGHT: 0px; FONT-FAMILY: Verdana, Tahoma, Arial, Helvetica, sans-serif; BACKGROUND: #d8e8ff; COLOR: gray; FONT-SIZE: 10px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 0px
}
.dpTodayButton {
	FONT-FAMILY: Verdana, Tahoma, Arial, Helvetica, sans-serif; BACKGROUND: #d8e8ff; COLOR: gray; FONT-SIZE: 10px; FONT-WEIGHT: bold
}
A:link {
	FONT-FAMILY: ms sans serif; COLOR: black; TEXT-DECORATION: none
}
A:visited {
	FONT-FAMILY: ms sans serif; COLOR: black; TEXT-DECORATION: none
}
A:hover {
	FONT-FAMILY: ms sans serif; COLOR: red; TEXT-DECORATION: none
}
.style10 {
	COLOR: #ffffff; FONT-WEIGHT: bold
}
.style10 {
	FONT-SIZE: 12px
}
.style10 {
	COLOR: #ff0000
}
.style3 {
	COLOR: #ff0000
}
.style7 {
	COLOR: #000066
}
.style8 {
	COLOR: #000000
}
.style11 {
	COLOR: #000000; FONT-SIZE: 12px
}
.style12 {
	COLOR: #000000; FONT-SIZE: 12px; FONT-WEIGHT: bold
}
.style19 {
	color: #000000;
	font-weight: bold;
}
.style26 {FONT-WEIGHT: bold; color: gray;}
.style27 {font-size: 15px}
.style31 {COLOR: #FF0000; font-size: 14px; font-weight: bold; }
.style32 {
	font-size: 14px;
	font-weight: bold;
}
.style34 {COLOR: #FFFFFF; font-size: 14px; font-weight: bold; }
</STYLE>

<META name=GENERATOR content="MSHTML 8.00.6001.23461"></HEAD>
<BODY bgColor=#f4ffe4>
<TABLE border=0 cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%">
  <TBODY>
  <TR>
    <TD bgColor=#5c743d colSpan=4><IMG border=0 alt="" 
      src="index_files/mm_spacer.gif" width=1 height=2></TD></TR>
  <TR>
    <TD width=15>&nbsp;</TD>
    <TD vAlign=top borderColor=#7ea3bf colSpan=2>&nbsp;
      <div align="center"><img src="img/riskmanageBanner1.jpg" width="1041" height="173"><br>
        <table width="1041" border="0">
          <tr>
            <td height="37" bgcolor="#51CE79"><div align="left" class="style27"><a href="http://10.0.0.10/RM/index.html"><strong>HOME&nbsp;&nbsp;&nbsp;</strong></a><strong>::</strong>
                  &nbsp;&nbsp;&nbsp;
                  <script language="JavaScript" type="text/javascript">
      document.write(TODAY);	</script>
            <span class="style19"><a href="risk_month.doc">&nbsp;&nbsp;&nbsp;แบบฟอร์มRMประจำเดือน &nbsp;&nbsp;</a></span> <strong>::&nbsp;</strong><a 
            href="feedback RM.doc" 
            target="_parent" class="style26">&nbsp; แบบฟอร์มการทบทวน RMA 011&nbsp;&nbsp;&nbsp;</a>::&nbsp;&nbsp;&nbsp;<span class="style10"><a href="http://10.0.0.10/RM/admin/adminlogin.php" >ADMIN</a></span></div></td>
          </tr>
        </table>
      </div>
      <FORM onSubmit="return validate(this);" method=post name=form1 
      action=http://10.0.0.10/RM/save_rm.asp>
        <TABLE width=1041 border=1 align=center cellPadding=0 >
        <TBODY>
        <TR bgColor=#330099>
          <TD width="357" align=right bgColor=#330099>
            <DIV align=center class=style34>เลือกชนิดของความเสี่ยง</DIV></TD>
          <TD colSpan=5 align=left>&nbsp;</TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#66ccff>
          <TD class=style8 vAlign=top align=right><SPAN class=style12 
            style8="style8">ด้าน Clinical Risk </SPAN></TD>
          <TD bgColor=#66ccff colSpan=5 align=left><SELECT id=Clinicrak 
            name=Clinicrak> <OPTION selected value="">- - - - select - - - 
              -</OPTION> <OPTION value=1>1.ความปลอดภัยชีวิต/ทรัพย์สิน</OPTION> 
              <OPTION value=2>2.สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรมองค์กร</OPTION> <OPTION 
              value=3>3.การดูแลรักษา/หัตถการ</OPTION> <OPTION 
              value=4>4.การผ่าตัด/วิสัญญี</OPTION> <OPTION 
              value=5>5.การคลอด</OPTION> <OPTION 
              value=6>6.ความเสี่ยงเกี่ยวกับการติดเชื้อ</OPTION> <OPTION 
              value=7>7.การวินิจฉัย</OPTION> <OPTION 
              value=8>8.การเฝ้าระวังที่ไม่เหมาะสม</OPTION> <OPTION 
              value=9>9.การระบุตัวผู้ป่วย</OPTION></SELECT> <SELECT 
            id=Clinicrak_list name=Clinicrak_list> <OPTION selected>- - - - 
              select- - - -</OPTION> <OPTION 
              value=1.1>1.1ถูกทำร้ายร่างกาย</OPTION> <OPTION 
              value=1.2>1.2ตกเตียงลื่นล้ม</OPTION> <OPTION 
              value=1.3>1.3อุบัติเหตุขณะเคลื่อนย้าย</OPTION> <OPTION 
              value=1.4>1.4ทำร้ายตัวเอง</OPTION> <OPTION 
              value=1.5>1.5ปีนข้ามที่กั้น</OPTION> 
              <OPTION>1.6อุบัติเหตุรอรับบริการ</OPTION> 
              <OPTION>1000อื่นๆ</OPTION> <OPTION 
              value=2.1>2.1ไม่ปฏิบัติตามสิทธิผู้ป่วย</OPTION> <OPTION 
              value=2.2>2.2ลงประวัติผิด</OPTION> <OPTION 
              value=2.3>2.3ส่งต่อIPDล่าช้าผิดพลาด</OPTION> <OPTION 
              value=2.4>2.4referล่าช้าผิดพลาด</OPTION> <OPTION 
              value=2.5>2.5รายงานแพทย์ไม่ได้</OPTION> <OPTION 
              value=2.6>2.6ไม่บันทึกเวชระเบียน</OPTION> <OPTION value=2.7>2.7 
              referระหว่างสอ.</OPTION> <OPTION 
              value=2.8>2.8ระบบนัดptผิด</OPTION> <OPTION 
              value=2.9>2.9ไม่ทำตามแนวทางเมื่อcomล่ม</OPTION> <OPTION 
              value=2.10>2.10ไม่นำป้ายข้อมือออก</OPTION> <OPTION 
              value=2000>2000อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=3.1>3.1PTอาการทรุด 
              ล่าชา</OPTION> <OPTION value=3.2>3.2เสียชีวิตดดยไม่คาดคิด</OPTION> 
              <OPTION value=3.3>3.3 Readmit</OPTION> <OPTION 
              value=3.4>3.4ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ</OPTION> <OPTION 
              value=3.5>3.5ไม่ทำตามCPG</OPTION> <OPTION 
              value=3.6>3.6ไม่ทำตามมาตรฐานการพยาบาล</OPTION> <OPTION 
              value=3.7>3.7เกิดแผลกดทับ</OPTION> <OPTION 
              value=3.8>3.8ภาวะแทรกซ้อนจากใช้เครื่องมือ</OPTION> <OPTION 
              value=3.9>3.9ให้เลือดผิด</OPTION> <OPTION 
              value=3.10>3.10เกิดภาวะฉุกเฉินขณะรอตรวจ</OPTION> <OPTION 
              value=3.11>3.11ประเมินผู้ป่วยผิดพลาด</OPTION> <OPTION 
              value=3.12>3.12งด เลื่อนหัตถการ</OPTION> <OPTION 
              value=3.13>3.13referโดยไม่วางแผน</OPTION> <OPTION 
              value=3.14>3.14CPRล่าช้า ผิดพลาด</OPTION> <OPTION 
              value=3.15>3.15ระบบยาผิดพลาด</OPTION> <OPTION 
              value=3.16>3.16ไม่ปฏิบัติตามwork in</OPTION> <OPTION 
              value=3000>3000อื่นๆ</OPTION> <OPTION 
              value=4.1>4.1งดเลื่อนผ่าตัด</OPTION> <OPTION 
              value=4.2>4.2ภาวะแทรกซ้อนจากผ่าตัด</OPTION> <OPTION 
              value=4.3>4.3ทำSP ไม่ถูกต้อง</OPTION> <OPTION 
              value=4.4>4.4เตรียมผู้ป่วยผ่าตัดไม่พร้อม</OPTION> <OPTION 
              value=4.5>4.5ภาวะแทรกซ้อนจากดมยา</OPTION> <OPTION 
              value=4.6>4.6ลืมสิ่งแปลกปลอมในPT</OPTION> <OPTION 
              value=4.7>4.7ผ่าตัดซ้ำ24 ชม</OPTION> <OPTION 
              value=4.8>4.8ไม่พบพยาธิสภาพ</OPTION> <OPTION 
              value=4.9>4.9เสียชีวิตระหว่างผ่าตัด</OPTION> <OPTION 
              value=4000>4000อืนๆ</OPTION> <OPTION value=5.1>5.1PPH with 
              shock</OPTION> <OPTION value=5.2>5.2birth asphysia</OPTION> 
              <OPTION value=5.3>5.3ภาวะแทรกซ้อนมารดา</OPTION> <OPTION 
              value=5.4>5.4ภาวะแทรกซ้อนทารก</OPTION> <OPTION 
              value=5.5>5.5ANCไม่สมบูรณ์</OPTION> <OPTION 
              value=5.6>5.6ลืมTamponช่องคลอด</OPTION> <OPTION 
              value=5000>5000อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=6.1>6.1NI</OPTION> 
              <OPTION value=6.2>6.2จนทสารคัดหลั่ง</OPTION> <OPTION 
              value=6.3>6.3จนท.ติดเชื้อจากการทำงาน</OPTION> <OPTION 
              value=6.4>6.4ไม่ปฏิบัติตามUP</OPTION> <OPTION 
              value=6000>6000อื่นๆ</OPTION> <OPTION 
              value=7.1>7.1เก็บspecimenผิด</OPTION> <OPTION 
              value=7.2>7.2ไม่ลงcomputer</OPTION> <OPTION value=7.3>7.3 filmหาย 
              ไม่ครบ</OPTION> <OPTION value=7.4>7.4ตรวจLabไม่ครบ</OPTION> 
              <OPTION value=7.5>7.5รายงานผลผิด</OPTION> <OPTION 
              value=7.6>7.6สิ่งส่งตรวจสูญหาย</OPTION> <OPTION 
              value=7.7>7.7Labช้าเกินกว่ากำหนด</OPTION> <OPTION 
              value=7.8>7.8ไม่รายงานค่าวิกฤต ล่าช้า</OPTION> <OPTION 
              value=7000>7000อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=8.1>8.1pt หนี</OPTION> 
              <OPTION value=8.2>8.2 ET Tube หลุด</OPTION> <OPTION 
              value=8.3>8.3สายIV /foleyหลุด</OPTION> <OPTION value=8.4>8.4ลืมoff 
              heparin lock</OPTION> <OPTION 
              value=8.5>8.5ได้รับอันตรายจากเครื่องรัดตรึง</OPTION> <OPTION 
              value=8.6>8.6ICDหลุด</OPTION> <OPTION 
              value=8000>8000อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=9.1>9.1ป้ายข้อมือไม่มี 
              /ผิดคน</OPTION> <OPTION value=9.2>9.2เก็บspecimenผิดคน</OPTION> 
              <OPTION value=9.3>9.3Filmผิดคน</OPTION> <OPTION 
              value=9.4>9.4รักษาผิดคน/ผิดตำแหน่ง</OPTION> <OPTION 
              value=9.5>9.5ส่งทารกผิดS</OPTION> <OPTION 
              value=9.6>9.6ผ่าตัดผิดคน/ผิดตำแหน่งS</OPTION> <OPTION 
              value=9000>9000 อื่นๆ</OPTION></SELECT></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#66ccff>
          <TD class=style8 vAlign=top align=right><SPAN class=style12 
            style8="style8">ความรุนแรง Clinical Risk</SPAN></TD>
          <TD bgColor=#66ccff colSpan=5 align=left><SELECT id=Clinicraklevel 
            name=Clinicraklevel> <OPTION selected value="">- - - - select - - 
              - -</OPTION> <OPTION value=A>A. 
              มีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อน</OPTION> <OPTION value=B>B. 
              เกิดความคลาดเคลื่อนแต่ไม่ถึงผู้ป่วย</OPTION> <OPTION value=C>C. 
              เกิดกับผู้ป่วยแต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย</OPTION> <OPTION 
              value=D>D..เกิดกับผู้ป่วย 
              ต้องเฝ้าระวังไม่เกิดอันตรายกับผู้ป่วย</OPTION> <OPTION 
              value=E>E.เกิดกับผู้ป่วยเกิดอันตรายชั่วคราวและต้องบำบัดรักษา</OPTION> 
              <OPTION 
              value=F>F.ผู้ป่วยเกิดอันตรายชั่วคราวต้องนอนรพ.นานขึ้น</OPTION> 
              <OPTION value=G>G. เกิดกับผู้ป่วยเกิดอันตรายถาวร</OPTION> <OPTION 
              value=H>H.เกิดขึ้นกับผู้ป่วยส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต</OPTION> 
              <OPTION value=I>I. 
              เกิดขึ้นกับผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต</OPTION></SELECT></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#6699ff>
          <TD class=style8 vAlign=top align=right><SPAN 
            class="dpTitleText style8">ด้านNon Clinical Risk</SPAN><SPAN class=style7><BR>
          </SPAN></TD>
          <TD bgColor=#6699ff colSpan=5 align=left><SELECT id=select 
            name=NonClinicrak> <OPTION selected value="">- - - - select - - - 
              -</OPTION> <OPTION value=A>A.โครงสร้าง/สิ่งแวดล้อม</OPTION> 
              <OPTION value=B>B.การติดต่อสื่อสาร/เวชระเบียน</OPTION> <OPTION 
              value=C>C.ระบบงานสารสนเทศ</OPTION> <OPTION 
              value=D>D.ความพร้อมในการให้บริการ</OPTION> <OPTION 
              value=E>E.เครื่องมือ/การเงิน</OPTION> <OPTION 
              value=F>F.อาหาร,เวชภัณพ์</OPTION> <OPTION 
              value=G>G.ความปลอดภัยในชีวิต/ทรัพย์สิน</OPTION> <OPTION 
              value=H>H.สิทธิการรักษา/การเงิน</OPTION> <OPTION 
              value=I>I.ร้องเรียน</OPTION></SELECT> <SELECT id=NonClinicrak_list 
            name=NonClinicrak_list> <OPTION selected>- - - - select- - - 
              -</OPTION> <OPTION value=A01>A01ไฟฟ้าดับ</OPTION> <OPTION 
              value=A02>A02 เสียงดังรบกวน</OPTION> <OPTION value=A03>A03 
              ทิ้งขยะไม่ถูก</OPTION> <OPTION value=A04>A04 ท่อน้ำเสีย</OPTION> 
              <OPTION value=A05>A05 สัตว์รบกวน</OPTION> <OPTION value=A06>A06 
              โครงสร้างอาคารชำรุด</OPTION> <OPTION value=A07>A07 
              สูบบุหรี่ในรพ.</OPTION> <OPTION value=A08>A08 
              อุบัติเหติจากการทำงาน</OPTION> <OPTION value=A09>A09 
              ป่วยจากการทำงาน</OPTION> <OPTION value=A000>A000 อื่นๆ</OPTION> 
              <OPTION value=B01>B01 ให้ข้อมูลไม่ถูกต้อง</OPTION> <OPTION 
              value=B02>B02 ใบเซ็นยิมยอมไม่สมบูรณ์</OPTION> <OPTION 
              value="B03 ">B03 เวชระเบียนสูญหาย</OPTION> <OPTION 
              value=B04>B04ทำบัตรไม่ถูกต้อง</OPTION> <OPTION value=B05>B05 
              ประสานงานล่าช้า</OPTION> <OPTION 
              value=B06>B06ส่งใบสั่งยาซ้ำ</OPTION> <OPTION value=B000>B000 
              อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=C01>C01ให้ข้อมูลผิดพลาด</OPTION> 
              <OPTION value=C02>C02computegสีย</OPTION> <OPTION value=C03>C03 
              ไม่มีcomสำรอง</OPTION> <OPTION value=C04>C04ซ่อมcomล่าช้า</OPTION> 
              <OPTION value=C05>C05ประวัติจนท.ไม่ถูกต้อง</OPTION> <OPTION 
              value=C06>C06เอกสารความลับรั่วไหล</OPTION> <OPTION value=C000>C000 
              อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=D01>D01ไม่อยู่ปฏบัติงาน</OPTION> 
              <OPTION value=D02>D02จนท.ไม่เพียงพอ</OPTION> <OPTION 
              value=D03>D03จนท.ปฏิบัติงานช้า30นาที</OPTION> <OPTION 
              value=D04>D04 ไม่มีเตียงรับผู้ป่วย</OPTION> <OPTION 
              value=D05>D05ปฏิเสธการให้บริการ</OPTION> <OPTION value=D000>D000 
              อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=E01>E01เครื่องมือไม่พร้อมใช้</OPTION> 
              <OPTION value=E02>E02เครื่องมือไม่พอใช้</OPTION> <OPTION 
              value=E03>E03 หมดอายุ</OPTION> <OPTION value=E04>E04 
              สูญหาย</OPTION> <OPTION value=E05>E05 ใช้ไม่ถูกต้อง</OPTION> 
              <OPTION value=E06>E06 ชำรุดก่อนกำหนด</OPTION> <OPTION 
              value=E07>E07 ขาดคลัง</OPTION> <OPTION value=E08>E08 
              ติดไปกับวัสดุอื่น</OPTION> <OPTION value=E000>E000 อื่นๆ</OPTION> 
              <OPTION value=F01>F01ผิด/ไม่ครบ</OPTION> <OPTION value=F02>F02 
              ปนเปื้อน</OPTION> <OPTION value=F03>F03 ติดป้ายไม่ตรง</OPTION> 
              <OPTION value=F000>F000 อื่นๆ</OPTION> <OPTION value=G01>G01 
              ทรัพย์สินสูญหาย</OPTION> <OPTION value=G02>G02 
              พบคนแปลกปลอม</OPTION> <OPTION value=G03>G03 
              อุบัติเหตุในรพ.</OPTION> <OPTION value=G000>G000 อื่นๆ</OPTION> 
              <OPTION value=H01>H01 ตรวจสิทะฺผิดพลาด</OPTION> <OPTION 
              value=H02>H02 คิดเงินผิด</OPTION> <OPTION value=H03>H03 
              ไม่เก็บเอกสารตามสิทธิ</OPTION> <OPTION value=H04>H04 
              ไม่สามารถหาสิทธิ</OPTION> <OPTION value=H05>H05 
              ไม่จ่ายค่ารักษา</OPTION> <OPTION value=H000>H000 อื่นๆ</OPTION> 
              <OPTION value=I01>I01 พฤติกรรม</OPTION> <OPTION value=I02>I02 
              ความรวดเร็ว</OPTION> <OPTION value="I03 ">I03 การรักษา</OPTION> 
              <OPTION value=I04>I04 สถานที่</OPTION> <OPTION value=I05>I05 
              การบริการ</OPTION> <OPTION value=I000>I000 อื่นๆ</OPTION> <OPTION 
              value=E09>E09 ทิ้งผิดวิธี</OPTION></SELECT></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#6699ff>
          <TD class=style8 vAlign=top align=right><SPAN class=style12 
            style8="style8">ความรุนแรง Non Clinical Risk : </SPAN></TD>
          <TD bgColor=#6699ff colSpan=5 align=left><SELECT id=select 
            name=NonClinicraklevel> <OPTION selected value="">- - - - select - 
              - - -</OPTION> <OPTION 
              value=1>1.อาจก่อให้เกิดผลเสียต่อระบบบริการหรือทรัพย์สิน 
              (แต่ยังไม่เกิด )</OPTION> <OPTION 
              value=2>2.มีผลกระทบต่อระบบบริการน้อยและสูญเสียต่อทรัพย์สิน&lt;1 
              หมื่นบาท</OPTION> <OPTION value=3>3.ระบบบริการหยุด 
              5วันหรือเสียทรัพย์สิน 1-5 หมื่นบาท</OPTION> <OPTION value=4>4. 
              ระบบบริการหยุด 5วันหรือเสียทรัพย์สิน&gt; 5 
          หมื่นบาท</OPTION></SELECT></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#3366ff>
          <TD class=style8 vAlign=top align=right>
            <DIV align=right><SPAN class="dpTitleText style8">Sentinel Event </SPAN><SPAN class=style3><BR>
            </SPAN><SPAN 
            class="dpTitleText style10">* อย่าลืมโทรแจ้งประธาน RM *</SPAN>          </DIV></TD>
          <TD bgColor=#3366ff colSpan=5 align=left><SELECT id=select 
            name=SentinelEvent> <OPTION selected value="">- - - - select - - - 
              -</OPTION> <OPTION 
              value=1>1.ผู้ป่วยฆ่าตัวตายหรือถูกฆาตกรรม</OPTION> <OPTION 
              value=2>2.ผ่าตัดผิดข้าง/คน/ชนิด</OPTION> <OPTION 
              value=3>3.ลืมเครื่องมือในตัวผู้ป่วยจากการผ่าตัด</OPTION> <OPTION 
              value=4>4.ให้เลือดผิดกรุ๊ป</OPTION> <OPTION 
              value=5>5.ให้ยาผิดจนผู้ป่วยเกิดอันตราย</OPTION> <OPTION 
              value=6>6.มารดาเสียชีวิตจากการคลอดบุตร</OPTION> <OPTION 
              value=7>7.ส่งมอบทารกแก่มารดาผิดคน</OPTION> <OPTION 
              value=8>8.ผู้ป่วย/ทารก/ถูกลักพาตัว/สูญหาย</OPTION> <OPTION 
              value=9>9.อัคคีภัย/วินาศภัย</OPTION> <OPTION 
              value=10>10.กรณีฟ้องร้องหรือเผยแพร่ต่อสื่อมวลชน</OPTION></SELECT></TD></TR><br>
<TR borderColor=#ffffff bgColor=#66ccff>
          <TD class=style8 vAlign=top align=right><SPAN class=style12 
            style8="style8">ด้าน Medical error </SPAN></TD>
          <TD bgColor=#66ccff colSpan=5 align=left><SELECT id=mederror 
            name=mederror> <OPTION selected value="">- - - - select - - - 
              -</OPTION> <OPTION value=1>1.การสั่งของแพทย์ (Prescription)</OPTION> 
              <OPTION value=2>2.การจ่ายยาของเภสัชกร (Dispensing)</OPTION> <OPTION 
              value=3>3.การให้ของพยาบาล (Administration)</OPTION>
			</SELECT> <SELECT 
            id=mederror_type name=mederror_type> <OPTION selected>- - - - 
              select- - - -</OPTION> <OPTION 
              value=1>1.ผิดคน</OPTION> <OPTION 
              value=2>2.ผิดชนิด</OPTION> <OPTION 
              value=3>3.ผิดขนาด(ต่ำเกิน)</OPTION> <OPTION 
              value=4>4.ผิดขนาด(สูงเกิน)</OPTION> <OPTION 
              value=5>5.ผิดความแรง</OPTION> <OPTION 
              value=6>6.ผิดรูปแบบ</OPTION> <OPTION 
              value=7>7.อัตราให้ผิด</OPTION> <OPTION 
              value=8>8.ผิดจำนวน</OPTION> <OPTION 
              value=9>9.ผิดวิถีทาง</OPTION> <OPTION 
              value=10>10.ระยะเวลาไม่เหมาะสม</OPTION> <OPTION 
              value=11>11.ไม่สั่งยาที่ผู้ป่วยควรได้รับ</OPTION> <OPTION 
              value=12>12.ได้ยาซ้ำซ้อน</OPTION> <OPTION 
              value=13>13.ไม่ได้ให้ยา</OPTION> <OPTION 
              value=14>14.ผู้ป่วยแพ้ยา/มีข้อห้าม</OPTION> <OPTION 
              value=15>15.ยามีปฏิกริยาต่อกัน</OPTION> <OPTION 
              value=16>16.ยาไม่มีข้อบ่งใช้</OPTION> <OPTION 
              value=17>17.เก็บยาไม่เหมาะสม</OPTION> <OPTION 
              value=18>18.ยาเสื่อมสภาพ/หมดอายุ</OPTION>
       </SELECT> <SELECT 
            id=mederror_level name=mederror_level> <OPTION selected>- - - - 
              select- - - -</OPTION> <OPTION 
              value=A>ระดับ A เสี่ยงที่จะเกิดความคลาดเคลื่อน ยังไม่มีผลกระทบถึงผู้ป่วย</OPTION> <OPTION 
              value=B>ระดับ B มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ยังไม่มีผลกระทบถึงผู้ป่วย(เช่นผู้ป่วยรับรู้หรือรับยาแต่ยังไม่ทันกิน / ward รับยาจาเภสัชจ่ายมาแต่คลาดเคลื่อน)</OPTION> <OPTION 
              value=C>ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแต่ผู้ป่วยไม่ได้รับอันตราย</OPTION> <OPTION 
              value=D>ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น ทำให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายขึ้นกับผู้ป่วย</OPTION> <OPTION 
              value=E>ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยชั่วคราว ต้องมีการแก้ไขหรือรักษาให้หาย</OPTION> <OPTION 
              value=F>ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วย ต้องแก้ไขทำให้อยู่โรงพยาบาลนานขึ้น</OPTION> <OPTION 
              value=G>ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยเป็นการถาวร</OPTION> <OPTION 
              value=H>ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น ทำให้ผู้ป่วยเกือบเสียชีวิตหรือต้องทำการช่วยชีวิต</OPTION> <OPTION 
              value=I>ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต</OPTION>
       </SELECT></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class="dpTitleText style8" bgColor=#aac0f4 vAlign=center 
          align=right>
            <DIV align=right><SPAN class="dpTitleText style8">HN</SPAN> 
            </LABEL></DIV></TD>
          <TD bgColor=#aac0f4 colSpan=5 
            align=left><LABEL></LABEL><LABEL><INPUT id=hn type=text name=hn> 
            </LABEL></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD bgColor=#aac0f4 vAlign=top align=right><SPAN 
            class=style11>Diagnosis</SPAN> </TD>
          <TD bgColor=#aac0f4 colSpan=5 align=left><INPUT id=diag size=90 
            type=text name=diag></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class=style8 bgColor=#aac0f4 vAlign=top 
            align=right>วันที่เกิดเหตุ</TD>
          <TD bgColor=#aac0f4 colSpan=5 align=left><LABEL><INPUT id=date_acc 
            value= เลือกวันที่เกิดเหตุ type=date name=date_acc> </LABEL><A 
            href="javascript:displayDatePicker('date_acc', false, 'dmy', '/');"></A></TD>
        </TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class=style8 bgColor=#aac0f4 vAlign=top align=right>
            <DIV align=right><SPAN 
            class="dpTitleText style8">สถานที่เกิดเหต</SPAN>ุ</DIV>
            <DIV align=left></DIV></TD>
          <TD bgColor=#aac0f4 colSpan=5 align=left><select id=select2 
            name=place>
            <option selected value="">- - - - select - - - 
              -</option>
            <option value=OPD>OPD</option>
			<OPTION value=ยุทธศาสตร์>ยุทธศาสตร์</OPTION> 
            <option 
              value=OR>OR</option>
            <option value=LR>LR</option>
            <option 
              value=ER>ER</option>
            <option value=X-RAY>X-RAY</option>
            <option 
              value=LAB>LAB</option>
            <option value="Ward">Ward</option>>
            <option value=คลินิคพิเศษ>คลินิคพิเศษ</option>
            <option 
              value=เภสัช>เภสัช</option>
            <option value=ทันตะ>ทันตะ</option>
            <option value=กายภาพ>กายภาพ</option>
            <option value=เวรเปล>เวรเปล</option>
            <option value=จ่ายกลาง>จ่ายกลาง</option>
            <option 
              value=แพทย์แผนไทย>แพทย์แผนไทย</option>
            <option 
              value=PCUพลูตาหลวง>PCUพลูตาหลวง</option>
            <option 
              value=โภชนาการ>โภชนาการ</option>
            <option 
              value=ยานพาหนะ>ยานพาหนะ</option>
            <option value=ช่าง>ช่าง</option>
            <option value=การเงิน>การเงิน</option>
            <option 
              value=พัสดุ>พัสดุ</option>
            <option value=ธุรการ>ธุรการ</option>
            <option value=เวชสถิติ>เวชสถิติ</option>
            <option 
              value=งานประกันสุขภาพ>งานประกันสุขภาพ</option>
            <option 
              value=กลุ่มเวชปฏิบัติ>กลุ่มเวชปฏิบัติ</option>
            <option 
              value=ห้องบัตร>ห้องบัตร</option>
			 <option 
              value=PCUกม.1>PCUกม.1</option>
			  <option 
              value=บริหาร>บริหาร</option>
			  <option value=องค์กรแพทย์>องค์กรแพทย์</option>
			   <option value=ENV>ENV</option>
          </select>  
            *ต้องการเพิ่มสถานที่เกิดเหตุ กรุณาแจ้งศูนย์คอม </TD>
        </TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class=style8 bgColor=#aac0f4 height=31 vAlign=center 
            align=right>หน่วยงานที่ต้องการส่งถึง</TD>
          <TD colSpan=5 align=left><SELECT id=sendto name=sendto> <OPTION 
              selected value=->-</OPTION> <OPTION 
              value=ห้องบัตร>ห้องบัตร</OPTION> <OPTION value=OPD>OPD</OPTION> 
			  <OPTION value=ยุทธศาสตร์>ยุทธศาสตร์</OPTION> 
              <OPTION value=OR>OR</OPTION> <OPTION value=LR>LR</OPTION> <OPTION 
              value=ER>ER</OPTION> <OPTION value=X-RAY>X-RAY</OPTION> <OPTION 
              value=LAB>LAB</OPTION> <OPTION value=Ward>Ward</OPTION> 
			  <OPTION value=คลินิคพิเศษ>คลินิคพิเศษ</OPTION> <OPTION 
              value=เภสัช>เภสัช</OPTION> <OPTION value=ทันตะ>ทันตะ</OPTION> 
			  <OPTION value=กายภาพ>กายภาพ</OPTION> <OPTION value=เวรเปล>เวรเปล</OPTION> 
              <OPTION value=จ่ายกลาง>จ่ายกลาง</OPTION> <OPTION 
              <OPTION 
              value=แพทย์แผนไทย>แพทย์แผนไทย</OPTION> <OPTION 
              value=PCU>PCU</OPTION> <OPTION 
              value=โภชนาการ>โภชนาการ</OPTION> <OPTION value=ช่าง>ช่าง</OPTION> 
              <OPTION value=การเงิน>การเงิน</OPTION> <OPTION 
              value=พัสดุ>พัสดุ</OPTION> <OPTION value=ธุรการ>ธุรการ</OPTION> 
              <OPTION value=เวชสถิติ>เวชสถิติ</OPTION> <OPTION 
              value=งานประกันสุขภาพ>งานประกันสุขภาพ</OPTION> <OPTION 
              value=กลุ่มเวชปฏิบัติ>กลุ่มเวชปฏิบัติ</OPTION> <OPTION 
              value=องค์กรแพทย์>องค์กรแพทย์</OPTION> <OPTION 
              value=IC>IC</OPTION> <OPTION value=ศูนย์คอม>ศูนย์คอม</OPTION> <OPTION 
              value=ยานพาหนะ>ยานพาหนะ</OPTION>
			  <option 
              value=PCUกม.1>PCUกม.1</option>
			  			 <option 
              value=หน่วยงานกลาง>หน่วยงานกลาง</option>
			  <option 
              value=บริหาร>บริหาร</option>
			   <option value=ENV>ENV</option>
			  </SELECT>
*ต้องการเพิ่มหน่วยงาน กรุณาแจ้งศูนย์คอม </TD>
        </TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class=style8 bgColor=#aac0f4 height=31 vAlign=center 
            align=right>ระดับสีความรุนแรง</TD>
          <TD colSpan=5 align=left><SELECT id=color name=color> <OPTION 
              selected>- - - - select- - - -</OPTION> <OPTION 
              value=1>สีเขียว</OPTION> <OPTION value=2>สีเหลือง</OPTION> <OPTION 
              value=3>สีส้ม</OPTION> <OPTION value=4>สีแดง</OPTION></SELECT></TD>
        </TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class=style8 bgColor=#aac0f4 height=325 vAlign=top align=right>
            <P align=center><BR></P>
            <P align=center class="style32">เหตุการณ์ + การแก้ไขปัญหาเบื้องต้น</P>
            <P align=center class="style32">(ด้าน Clinical Risk ระดับ A - D)</P>
            <P align=center><span class="style32">(ด้าน Non Clinical Risk ระดับ 1-2)</span><BR>
            </P></TD>
          <TD colSpan=5 align=left>
            <DIV align=left><textarea rows=20 cols=90 name=ploplem></textarea> 
            </DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff>
          <TD class=style8 bgColor=#aac0f4 height=27 vAlign=top align=right>
            <DIV class="dpTitleText style8" align=center>
            <P align=left><SPAN class=style31>การทบทวนเบื้องต้น <BR>
              1.เป็น &nbsp; EFGHI 
            (ด้าน Clinical Risk)<BR>
            2.ผู้รายงานและหน่วยงานส่งถึงเป็นหน่วยงานเดียวกัน<br>
            3.Non Clinical Risk ระดับ 3-4</SPAN><BR>
                <BR>
            </P>
            </DIV></TD>
          <TD height=27 colSpan=5 align=right>
            <DIV align=left><textarea rows=10 cols=90 name=precare></textarea> 
            </DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=style8 height=27 align=right>ผู้รายงาน</TD>
          <TD height=27 colSpan=5 align=right>
            <DIV align=left>
            <P><SELECT id=reportby name=reportby> <OPTION selected>- - - - 
              select- - - -</OPTION> <OPTION value=ห้องบัตร>ห้องบัตร</OPTION> 
			  <OPTION value=ยุทธศาสตร์>ยุทธศาสตร์</OPTION> 
              <OPTION value=OPD>OPD</OPTION> <OPTION value=OR>OR</OPTION> 
              <OPTION value=LR>LR</OPTION> <OPTION value=ER>ER</OPTION> <OPTION 
              value=X-RAY>X-RAY</OPTION> <OPTION value=LAB>LAB</OPTION> <OPTION 
              value=Ward>Ward</OPTION> <OPTION 
              value=คลินิคพิเศษ>คลินิคพิเศษ</OPTION> <OPTION 
              value=เภสัช>เภสัช</OPTION> <OPTION value=ทันตะ>ทันตะ</OPTION> <OPTION 
              value=กายภาพ>กายภาพ</OPTION> <OPTION value=เวรเปล>เวรเปล</OPTION> 
              <OPTION value=จ่ายกลาง>จ่ายกลาง</OPTION> <OPTION 
              value=พยาบาลชุมชน>พยาบาลชุมชน</OPTION> <OPTION 
              value=แพทย์แผนไทย>แพทย์แผนไทย</OPTION> <OPTION 
              value=PCUพลูตาหลวง>PCUพลูตาหลวง</OPTION><OPTION 
              value=โภชนาการ>โภชนาการ</OPTION> <OPTION value=ช่าง>ช่าง</OPTION> 
              <OPTION value=การเงิน>การเงิน</OPTION> <OPTION 
              value=พัสดุ>พัสดุ</OPTION> <OPTION value=ธุรการ>ธุรการ</OPTION> 
              <OPTION value=เวชสถิติ>เวชสถิติ</OPTION> <OPTION 
              value=งานประกันสุขภาพ>งานประกันสุขภาพ</OPTION> <OPTION 
              value=กลุ่มเวชปฏิบัติ>กลุ่มเวชปฏิบัติ</OPTION><OPTION 
              value=องค์กรแพทย์>องต์กรแพทย์</OPTION>
			  <OPTION value=ยานพาหนะ>ยานพาหนะ</OPTION>
			  <OPTION value=PCUกม.1>PCUกม.1</OPTION>
			  <option value=บริหาร>บริหาร</option>
			   <option value=ENV>ENV</option>
			  </SELECT>
*ต้องการเพิ่มผู้รายงานุ กรุณาแจ้งศูนย์คอม <BR>
            </P></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD bgColor=#99ff00 height=27 colSpan=6 align=right>
            <DIV class=style12 align=center>การแก้ไขโดยหา RCA </DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <BLOCKQUOTE>
              <P>ปัจจัย</P></BLOCKQUOTE></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=5 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>สาเหตุ</DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText rowSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>1.ผู้ป่วย</DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=24 width=140 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><LABEL><INPUT id=pt_complication 
            value=1 type=checkbox name=pt_complication> </LABEL></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=24 width=241 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>1.1 ความซับซ้อนของโรค</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=24 width=78 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><LABEL><INPUT id=pt_level value=1 
            type=checkbox name=pt_level> </LABEL></DIV></TD>
          <TD width="213" height=24 colSpan=2 align=right class=dpTitleText>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>1.2 ความรุนแรงของโรค</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=pt_comunication value=1 
            type=checkbox name=pt_comunication> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>1.3 ภาษาและการสื่อสาร</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=pt_behaveir value=1 
            type=checkbox name=pt_behaveir> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>1.4 ความเชื่อไม่ถูกต้อง</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText rowSpan=3 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>2.ผู้ปฏิบัติงาน</DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=user_knowlege value=1 
            type=checkbox name=user_knowlege> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>2.1 ขาดความรู้/ ขาดทักษะ</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=user_intensive value=1 
            type=checkbox name=user_intensive> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>2.2 ขาดแรงจูงใจ / เหนื่อยล้า</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=user_method value=1 
            type=checkbox name=user_method> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>2.3 ไม่ทำตามวิธีปฏิบัติที่มีอยู่</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=user_priority value=1 
            type=checkbox name=user_priority> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>2.4 ลำดับสำคัญของงานผิดพลาด</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=user_workload value=1 
            type=checkbox name=user_workload> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>2.5 ภาระงานมาก</DIV></DIV></TD>
          <TD class="dpTitleText style8" height=27 align=right>&nbsp;</TD>
          <TD class="dpTitleText style8" height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV align=left></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class="dpTitleText style8" rowSpan=2 align=right>
            <DIV align=center>3.ทีมงาน / การสื่อสาร</DIV>
            <DIV align=center></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=team_note value=1 
            type=checkbox name=team_note> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>3.1 ขาดการ<U>บันทึก</U>ข้อมูลที่สำคัญ</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=team_tran value=1 
            type=checkbox name=team_tran> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>3.2 
        ขาดการ<U>ส่งต่อ</U>ข้อมูลที่สำคัญ</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=team_diag value=1 
            type=checkbox name=team_diag> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>3.3 Diagคลาดเคลื่อน</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=team_consult value=1 
            type=checkbox name=team_consult> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>3.3 ปัญหาการconsult</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class="dpTitleText style8" rowSpan=2 align=right>
            <DIV align=center>4.สิ่งแวดล้อม / เครื่องมือ</DIV>
            <DIV align=center></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=env_cpr value=1 
            type=checkbox name=env_cpr> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>4.1 เครื่องมือCPRไม่พร้อม</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=env_mat value=1 
            type=checkbox name=env_mat> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>4.2 เครื่องมือชำรุด / เสีย</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=env_bal value=1 
            type=checkbox name=env_bal> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>4.3 สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=env_secur value=1 
            type=checkbox name=env_secur> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>4.4 ไม่ปลอดภัยแก่ทรัพย์สิน</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class="dpTitleText style8" rowSpan=2 align=right>
            <DIV align=center>5.นโยบาย/ระเบียบปฏิบัติ</DIV>
            <DIV align=center></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=policy_prevent value=1 
            type=checkbox name=policy_prevent> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>5.1 
ไม่มีแนวทางป้องกันความเสี่ยงชัดเจน</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=policy_comunication value=1 
            type=checkbox name=policy_comunication> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>5.2 ขาดการสื่อสารสู่ผู้ปฏิบัติ</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=policy_monitor value=1 
            type=checkbox name=policy_monitor> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>5.3 ขาดการเฝ้าระวังความเสี่ยงที่สำคัญ</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV align=left><SPAN class=style8></SPAN></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>6.การนำองค์กร / หน่วยงาน</DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=org_support value=1 
            type=checkbox name=org_support> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>6.1 ขาดการสนับสนุนทรัพยากรที่จำเป็น</DIV></DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=center><INPUT id=org_priority value=1 
            type=checkbox name=org_priority> </DIV></TD>
          <TD class=dpTitleText height=27 colSpan=2 align=right>
            <DIV class=style8 align=center>
            <DIV align=left>6.2 ไม่ให้ความสำคัญการทำตามแนวทาง</DIV></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD height=27 colSpan=6 align=right>&nbsp;</TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD height=27 align=right>
            <DIV class=style8 align=right><STRONG>ผู้ค้นหา RCA 
</STRONG></DIV></TD>
          <TD height=27 colSpan=5 align=right>
            <DIV align=left>
            <P><SELECT id=reportby3 name=user_rca> <OPTION selected>- - - 
              -select- - - -</OPTION> <OPTION value=ห้องบัตร>ห้องบัตร</OPTION> 
			  <OPTION value=ยุทธศาสตร์>ยุทธศาสตร์</OPTION> 
              <OPTION value=OPD>OPD</OPTION> <OPTION value=OR>OR</OPTION> 
              <OPTION value=LR>LR</OPTION> <OPTION value=ER>ER</OPTION> <OPTION 
              value=X-RAY>X-RAY</OPTION> <OPTION value=LAB>LAB</OPTION> <OPTION 
              value=Ward>Ward</OPTION> <OPTION 
              value=คลินิคพิเศษ>คลินิคพิเศษ</OPTION> <OPTION 
              value=เภสัช>เภสัช</OPTION> <OPTION value=ทันตะ>ทันตะ</OPTION> <OPTION 
              value=กายภาพ>กายภาพ</OPTION> <OPTION value=เวรเปล>เวรเปล</OPTION> 
              <OPTION value=จ่ายกลาง>จ่ายกลาง</OPTION> <OPTION 
              value=พยาบาลชุมชน>พยาบาลชุมชน</OPTION> <OPTION 
              value=แพทย์แผนไทย>แพทย์แผนไทย</OPTION> <OPTION 
              value=PCUพลูตาหลวง>PCUพลูตาหลวง</OPTION> <OPTION 
              value=โภชนาการ>โภชนาการ</OPTION> <OPTION 
              value=ยานพาหนะ>ยานพาหนะ</OPTION> <OPTION value=ช่าง>ช่าง</OPTION> 
              <OPTION value=การเงิน>การเงิน</OPTION> <OPTION 
              value=พัสดุ>พัสดุ</OPTION> <OPTION value=ธุรการ>ธุรการ</OPTION> 
              <OPTION value=เวชสถิติ>เวชสถิติ</OPTION> <OPTION 
              value=งานประกันสุขภาพ>งานประกันสุขภาพ</OPTION> <OPTION 
              value=กลุ่มเวชปฏิบัติ>กลุ่มเวชปฏิบัติ</OPTION> <OPTION 
              value=องค์กรแพทย์>องค์กรแพทย์</OPTION>
			  <OPTION value=ยานพาหนะ>ยานพาหนะ</OPTION>
			  <OPTION value=PCUกม.1>PCUกม.1</OPTION>
			  <option value=บริหาร>บริหาร</option>
			   <option value=ENV>ENV</option>
			  </SELECT> 
            *ต้องการเพิ่มผู้ค้นหา RCAุ กรุณาแจ้งศูนย์คอม <BR>
            </P></DIV></TD></TR>
        <TR borderColor=#ffffff bgColor=#aac0f4>
          <TD height=30 colSpan=6 align=middle>
            <DD>
      <DIV align=center>&nbsp;&nbsp; <INPUT value=ส่งข้อความ type=submit name=submit> &nbsp;&nbsp; <INPUT value=Clear type=reset name=reset> <FONT size=2 
            face="Microsoft Sans Serif, MS Sans Serif, sans-serif"></FONT><FONT 
            size=2 
            face="Microsoft Sans Serif, MS Sans Serif, sans-serif"></FONT></DIV></DD></TD></TR></TABLE>
      </FORM>
      <br><br><br>
      <div align="right"><BR>
        &nbsp;<BR>
      </div></TD>
    <TD width=166>&nbsp;</TD>
  </TR>
  <TR>
    <TD width=15>&nbsp;</TD>
    <TD width=378>&nbsp;</TD>
    <TD width=787>&nbsp;</TD>
    <TD width=166>&nbsp;</TD>
  </TR></TBODY></TABLE>
</BODY></HTML>

Youez - 2016 - github.com/yon3zu
LinuXploit