| Server IP : 182.53.201.61 / Your IP : 216.73.217.175 Web Server : Apache/2.2.15 (Fedora) System : Linux km10.dyndns.org 2.6.31.5-127.fc12.i686.PAE #1 SMP Sat Nov 7 21:25:57 EST 2009 i686 User : apache ( 48) PHP Version : 5.3.3 Disable Function : NONE MySQL : ON | cURL : ON | WGET : ON | Perl : ON | Python : ON | Sudo : ON | Pkexec : ON Directory : /var/www/html/formit/ |
Upload File : |
<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />
<title>แบบฟอร์มสำรวจความต้องการด้านข้อมูลสารสนเทศปีงบประมาณ 2562</title>
</head>
<body>
<form id="formRegister" name="formRegister" method="post" enctype="multipart/form-data">
<table width="900" border="1" align="center" cellpadding="0" cellspacing="0">
<tr>
<td height="26" colspan="2" align="center" bgcolor="#6633FF"><p align="center">แบบฟอร์มสำรวจความต้องการด้านข้อมูลสารสนเทศ<strong>ปีงบประมาณ</strong><strong>2562</strong></p></td>
</tr>
<tr>
<td height="15" colspan="2" align="center" bgcolor="#6633FF"><p align="center"> <strong>โรงพยาบาลสัตหีบกม.10</strong></p></td>
</tr>
<tr>
<td height="15" colspan="2" align="center" bgcolor="#6699FF"><p align="left"> <strong>รายละเอียดข้อมูล ต้องมีการบันทึกอยู่ในระบบ Mitnet เท่านั้น</strong></p></td>
</tr>
<tr>
<td height="12" colspan="2" align="center" bgcolor="#6699FF"><p align="left"> <strong>ส่วนที่1 รายงาน</strong></p></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left">วันที่ขอ</div></td>
<td width="527" bgcolor="#EBEBEB">
<p>
<input type="text" name="date_in" id="in_date" />
</p>
</div></td>
</tr>
<tr>
<td width="367" align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left">แผนก</div></td>
<td width="527" bgcolor="#EBEBEB">
<select name="dept">
<option value="งานประกันสุขภาพ">งานประกันสุขภาพ</option>
<option value="งานกายภาพบำบัดและเวชกรรมฟื้นฟู">งานกายภาพบำบัดและเวชกรรมฟื้นฟู</option>
<option value="งานบริการจ่ายยา">งานบริการจ่ายยา</option>
<option value="งานชันสูตรโรค">งานชันสูตรโรค</option>
<option value="งานรังสีการแพทย์">งานรังสีการแพทย์</option>
<option value="งานห้องคลอด">งานห้องคลอด</option>
<option value="งานโภชนาการ">งานโภชนาการ</option>
<option value="องค์กรแพทย์">องค์กรแพทย์ู</option>
<option value="งานผู้ป่วยนอก">งานผู้ป่วยนอก</option>
<option value="งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน">งานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน</option>
<option value="งานบริการแพทย์แผนไทย">งานบริการแพทย์แผนไทย</option>
<option value="งานผู้ป่วยใน">งานผู้ป่วยใน</option>
<option value="PCU พลูตาหลวง">PCU พลูตาหลวง</option>
<option value="PCU กม.1">PCU กม.1</option>
<option value="งานประกันสุขภาพ">ศูนย์คุณภาพ</option>
</select>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><label>
<div align="left">ชื่่อรายงาน:</div>
</label></td>
<td bgcolor="#EBEBEB"><input name="namereport" type="text" id="namereport" size="50"/></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left"><strong>รายละเอียดข้อมูลประกอบด้วย</strong></div></td>
<td bgcolor="#EBEBEB"><label for="detaildata"></label>
<textarea name="detaildata" id="detaildata" cols="45" rows="5"></textarea></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left">เงื่อนไข :</div></td>
<td width="527" bgcolor="#EBEBEB"><label for="condit"></label>
<input name="condit" type="text" id="condit" size="50" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left">หมายเหตุ</div></td>
<td width="527" bgcolor="#EBEBEB"><label for="note"></label>
<input name="note" type="text" id="note" size="50" /></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left">อัพโหลดไฟล์ (ตัวอย่างรูปแบบรายงานที่ต้องการ)</div></td>
<td width="527" bgcolor="#EBEBEB">
<input type="file" name="filUpload"><br>
</tr>
<tr>
<td height="12" colspan="2" align="center" bgcolor="#6699FF"><p align="left"> <strong>ส่วนที่ 2 Future Module / ปัญหาและอุปสรรค</strong></p></td>
</tr>
<tr>
<td align="right" bgcolor="#87CEEB"><div align="left">ความต้องการหน้างาน ในโปรแกรม MitNet หรือปัญหาและอุปสรรคที่พบในการปฏิบัติงาน MitNet</div></td>
<td bgcolor="#EBEBEB"><label for="problem"></label>
<textarea name="problem" id="problem" cols="45" rows="6"></textarea></td>
</tr>
<td bgcolor="#EBEBEB"> </td>
<td bgcolor="#EBEBEB">
<input type="reset" name="Reset" id="button" value="ล้างข้อมูล" />
<input type="submit" name="Register" id="Register" value="บันทึกข้อมูล" /></td>
</tr>
</table>
<p><br />
<br />
<br />
<br />
</p>
<p> </p>
<p> </p>
</form>
</body>
</html>
<?php
$objConnect = mysql_connect("localhost","root","090407") or die("Error Connect to Database");
$objDB = mysql_select_db("formit");
mysql_query("SET NAMES UTF8");
move_uploaded_file(@$_FILES["filUpload"]["tmp_name"],"myfile/".@$_FILES["filUpload"]["name"]);
$dates=$_POST[date_in];
$strSQL = "INSERT INTO formit62 ";
$strSQL .="(dept,namereport,detaildata,condit,note,namefile,proble,date)";
$strSQL .="VALUES ";
$strSQL .="('".@$_POST["dept"]."','".@$_POST["namereport"]."','".@$_POST["detaildata"]."' ";
$strSQL .=",'".@$_POST["condit"]."','".@$_POST["note"]."','".@$_FILES["filUpload"]["name"]."','".@$_POST["problem"]."','".$dates."')";
$objQuery = mysql_query($strSQL);
mysql_close($objConnect);
?>